CONTOH SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini  :
1.  Nama Lengkap		:
2.  Tempat/Tgl Lahir		:
3.  Jenis Kelamin		:
4.  Agama		:
5.  Status Kepegawaian		:
6.  Jabatan Struktur/Fungsional		:
7.  Panggakat/Golongan		:
8.  Pada Instansi, Dep/Lembaga		:
9.  Masa Kerja Golongan		:
10.Digaji Menurut		:
11.Alamat/Tempat tinggal		:
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya  :
a.  Disamping jabatan utama tersebut, bekerja juga sebagai ....
dengan pendapatan penghasilan sebesar  Rp. ....................................  Sebulan
b.  Mempunyai pensiun/pensiun janda             Rp. ....................................  Sebulan
c.  Mempunyai susunan keluarga Sbb
No	Nama Istri/Suami/Anak/Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan / Sekolah	Keterangan                     (AK, AT, AA)
		Kelahiran (Umur)	Perkawinan
d.  Jumlah Anak Seluruhnya ..........
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
			Pelaihari,      Desember 2012
Mengetahui,
Kepala SDN Kuringkit			Yang Menerangkan
.............................................			.............................................
NIP.......................................			NIP.......................................
AK	:  Anak Kandung
AT	:  Anak Tiri
AA	:  Anak Angkat
*)	:  Coret yang tidak perlu