contoh usul karis karsu

Pelaihari,

Kepada Yth,

BUPATI TANAH LAUT

Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat

Kabupaten Tanah Laut

di-

Pelaihari

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1.    Yang Bertanda tangan dibawah ini:

a.       Nama                            : 

b.      NIP                               : 

c.       Pangkat/Gol.Ruang      : 

d.      Jabatan/Pekerjaan         : 

e.       Instansi                         : 

f.       Tempat Tgl Lahir          : 

g.      Jenis Kelamin               : 

h.      Agama                          : 

i.        Alamat                          : 

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya  :

a.       Pada tanggal               :
b.      Di                                : 

Telah melakukan perkawinan yang PERTAMA dengan laki-laki  :

a.       Nama                           :
b.      NIP                             :
c.       Pangkat/Gol.Ruang     :
d.      Jabatan/Pekerjaan        :
e.       Instansi                        :
f.       Tempat Tgl Lahir        :
g.      Jenis Kelamin              :
h.      Agama                         :
i.        Alamat                                    : 

2.    Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan  :

a.         Fotocopy legalisir salinan surat nikah/akta nikah 2 (dua) lembar;

b.        Pas Foto suami ukuran 3x4 cm, 3 (tiga) lembar;

c.         Fotocopy legalisir SK Pangkat terakhir 2 (dua) lembar;

d.        Fotocopy legalisir SK PNS 2 (dua) Lembar; dan

e.         Fotocopy legalisir SK CPNS 2 (dua) lembar.

3.    Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar  :

a.         Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;

b.        Diselesaikan pemberian KARSU saya

4.    Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

                                                                                                Hormat Saya,

                                                                                                ..............................................

                                                                                                NIP.......................................