contoh permohonan cuti hamil

Kepada

Yth.Bapak Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Tanah Laut

di-

Pelaihari

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini        :

Nama                                       :  SITI ZUBAIDAH, S.Pd.I

NIP                                         :  …………………….

Tempat &Tanggal Lahir          :  …………………….

Jabatan / Pekerjaan                 :  Guru SDN Kuringkit

Golongan                                :  Penata Muda Tingkat I (III/b)

Tempat Tugas                          :  SDN Kuringkit   Kec.Panyipatan

Dengan ini mengajukan permohonan cuti hamil/bersalin untuk anak yang kedua sesuai keterangan hamil yang diberikan Bidan Puskesmas Panyipatan kehamilan sudah 40 minggu.

Maka dari itu kami mengajukan cuti mulai dari tanggal 01  Nopember 2012   s/d  01  Februari 2013.

Dengan bahan pertimbangan bapak kami lampirkan  :

1.    Surat Pernyataan Bersedia menjalankan tugas kembali

2.    Surat keterangan kehamilan/riwayat penyakit

3.    Foto copy surat Nikah

4.    Foto copy SK terakhir

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan agar bapak dapat mengabulkannya.

Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.

Kuringkit, 15  Oktober 2012
Mengetahui,
Kepala SDN Kuringkit                                                                       Pemohon,

PADIYONO                                                                                       SITI ZUBAIDAH,S.Pd.I
NIP………..                                                                                       NIP……….








SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJALANKAN TUGAS KEMBALI

Yang bertanda tangan di bawah ini    :

Agama                         :  Islam

Alamat                        :  Desa. Kandangan Baru

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjalankan tugas kembali sebagai Guru SDN Kuringkit Kec. Panyipatan seperti biasa setelah habis menjalankan cuti hamil/bersalin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kuringkit, 15  Oktober 2012

Mengetahui,
Kepala SDN Kuringkit                                                                       Yang Membuat Pernyataan,

PADIYONO                                                                                       SITI ZUBAIDAH,S.Pd.I

NIP…………                                                                                     NIP………